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代表者

参加お申込み大会名

7月2日（木）第28回北信アマチュアゴルフ選手権大会

お名前

フリガナ

参加区分

A　グランドシニア
B　シニア
C　一般
D　Wペリアのみ（参加者全員）
E　女子

生年月日

－ 1926(大正15/昭和1)年 1927(昭和2)年 1928(昭和3)年 1929(昭和4)年 1930(昭和5)年 1931(昭和6)年 1932(昭和7)年 1933(昭和8)年 1934(昭和9)年 1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(昭和64/平成1)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 2000(平成12)年 2001(平成13)年 2002(平成14)年 2003(平成15)年 2004(平成16)年 2005(平成17)年 2006(平成18)年 年 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス

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ご住所

Japan

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お電話番号

同伴者（1）

お名前

フリガナ

参加区分

A　グランドシニア
B　シニア
C　一般
D　Wペリアのみ（参加者全員）
E　女子

生年月日

－ 1926(大正15/昭和1)年 1927(昭和2)年 1928(昭和3)年 1929(昭和4)年 1930(昭和5)年 1931(昭和6)年 1932(昭和7)年 1933(昭和8)年 1934(昭和9)年 1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(昭和64/平成1)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 2000(平成12)年 2001(平成13)年 2002(平成14)年 2003(平成15)年 2004(平成16)年 2005(平成17)年 2006(平成18)年 年 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

ご住所

Japan

ハイフンなし半角数字7ケタでご記入ください

お電話番号

同伴者（2）

お名前

フリガナ

参加区分

A　グランドシニア
B　シニア
C　一般
D　Wペリアのみ（参加者全員）
E　女子

生年月日

－ 1926(大正15/昭和1)年 1927(昭和2)年 1928(昭和3)年 1929(昭和4)年 1930(昭和5)年 1931(昭和6)年 1932(昭和7)年 1933(昭和8)年 1934(昭和9)年 1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(昭和64/平成1)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 2000(平成12)年 2001(平成13)年 2002(平成14)年 2003(平成15)年 2004(平成16)年 2005(平成17)年 2006(平成18)年 年 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

ご住所

Japan

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お電話番号

同伴者（3）

お名前

フリガナ

参加区分

A　グランドシニア
B　シニア
C　一般
D　Wペリアのみ（参加者全員）
E　女子

生年月日

－ 1926(大正15/昭和1)年 1927(昭和2)年 1928(昭和3)年 1929(昭和4)年 1930(昭和5)年 1931(昭和6)年 1932(昭和7)年 1933(昭和8)年 1934(昭和9)年 1935(昭和10)年 1936(昭和11)年 1937(昭和12)年 1938(昭和13)年 1939(昭和14)年 1940(昭和15)年 1941(昭和16)年 1942(昭和17)年 1943(昭和18)年 1944(昭和19)年 1945(昭和20)年 1946(昭和21)年 1947(昭和22)年 1948(昭和23)年 1949(昭和24)年 1950(昭和25)年 1951(昭和26)年 1952(昭和27)年 1953(昭和28)年 1954(昭和29)年 1955(昭和30)年 1956(昭和31)年 1957(昭和32)年 1958(昭和33)年 1959(昭和34)年 1960(昭和35)年 1961(昭和36)年 1962(昭和37)年 1963(昭和38)年 1964(昭和39)年 1965(昭和40)年 1966(昭和41)年 1967(昭和42)年 1968(昭和43)年 1969(昭和44)年 1970(昭和45)年 1971(昭和46)年 1972(昭和47)年 1973(昭和48)年 1974(昭和49)年 1975(昭和50)年 1976(昭和51)年 1977(昭和52)年 1978(昭和53)年 1979(昭和54)年 1980(昭和55)年 1981(昭和56)年 1982(昭和57)年 1983(昭和58)年 1984(昭和59)年 1985(昭和60)年 1986(昭和61)年 1987(昭和62)年 1988(昭和63)年 1989(昭和64/平成1)年 1990(平成2)年 1991(平成3)年 1992(平成4)年 1993(平成5)年 1994(平成6)年 1995(平成7)年 1996(平成8)年 1997(平成9)年 1998(平成10)年 1999(平成11)年 2000(平成12)年 2001(平成13)年 2002(平成14)年 2003(平成15)年 2004(平成16)年 2005(平成17)年 2006(平成18)年 年 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

ご住所

Japan

ハイフンなし半角数字7ケタでご記入ください

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